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健康科普丨中青年高血壓患者要如何降壓？降壓藥怎么選

日期 2024.12.09

來(lái)源濮陽(yáng)市人民醫(yī)院

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高血壓是心血管疾病(CVD)最常見(jiàn)但可逆的危險(xiǎn)因素之一，既往指南和專家共識(shí)多關(guān)注老年人群的血壓和CVD風(fēng)險(xiǎn)管理。但是近年來(lái)高血壓發(fā)病逐漸年輕化，中青年高血壓的病理生理學(xué)特征與老年人不同，往往與代謝紊亂有關(guān)，所以兩者在管理上應(yīng)該有所區(qū)別。中青年高血壓患者預(yù)期壽命更長(zhǎng)，從而長(zhǎng)期(>10年)和終生風(fēng)險(xiǎn)更高，強(qiáng)化血壓控制和綜合管理有利于減輕動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)負(fù)擔(dān)，因此中青年高血壓患者的降壓策略應(yīng)遵循個(gè)體化原則，并考慮CVD危險(xiǎn)因素的管理。

為何中青年以舒張壓升高為主

交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）活性增強(qiáng)是中青年高血壓患者的重要發(fā)病機(jī)制，常伴心率加快。腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活對(duì)高血壓的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要，特別是肥胖和合并代謝綜合征的人群。臨床可見(jiàn)中青年高血壓多以舒張壓升高為主，收縮壓正常（單純舒張期高血壓：IDH），或僅輕度升高?？赡艿臋C(jī)制在于，與老年高血壓患者的動(dòng)脈粥樣硬化、容量超負(fù)荷和大動(dòng)脈僵硬特點(diǎn)相比，中青年高血壓患者動(dòng)脈彈性尚好，舒張期動(dòng)脈彈性儲(chǔ)器作用相對(duì)正常，可以從增加的心臟每搏輸出量吸收更多的壓力，導(dǎo)致總的外周阻力增加、舒張壓升高；而大動(dòng)脈僵硬度不重，因而收縮壓無(wú)明顯升高。鑒于病理生理機(jī)制和臨床特征與老年高血壓不同，中青年高血壓在生活方式干預(yù)的強(qiáng)度和優(yōu)化降壓藥物的選擇等方面應(yīng)與老年高血壓有所區(qū)別。

中青年患者高血壓治療目標(biāo)

目前，對(duì)于無(wú)合并癥的普通中青年高血壓患者，建議將血壓降至<140/90ｍｍ Hg；如能耐受，可以進(jìn)一步降至<130/80 ｍｍHg。對(duì)于合并糖尿病、心力衰竭的中青年高血壓患者，血壓應(yīng)控制在<130/80ｍｍHg，或參考相關(guān)疾病指南個(gè)體化制定降壓目標(biāo)水平。

如何選擇降壓藥物

中青年高血壓治療流程：

注：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；β受體阻滯劑聯(lián)合利尿劑慎用于合并代謝綜合征、糖尿病患者；ACEI/ARB聯(lián)合β受體阻滯劑適用于舒張壓增高伴心率增快者。

在藥物選擇方面，常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥。但基于中青年高血壓的病理生理特征，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的β受體阻滯劑、抑制RAS的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB），可能更有助于中青年高血壓患者的血壓控制。有限的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)5大類降壓藥物對(duì)于中青年高血壓的降壓療效存在一定的差異，ACEI 與 β受體阻滯劑優(yōu)于噻嗪類利尿劑及鈣拮抗劑。此外，在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)利尿劑、鈣拮抗劑對(duì)于舒張壓的控制，尤其是IDH效果不佳。

ACEI/ARB

具有明確的降壓及靶器官保護(hù)作用，可以作為中青年高血壓的起始降壓藥物。當(dāng)存在肥胖、血脂異常、吸煙等危險(xiǎn)因素時(shí)，RAS 系統(tǒng)激活更加顯著，RAS 阻斷劑對(duì)于此類患者尤為適用。

注意：ACEI/ARB 具有潛在致畸風(fēng)險(xiǎn)，不宜用于計(jì)劃懷孕或育齡期的中青年女性高血壓患者。（β受體阻滯劑尤其是拉貝洛爾，可以作為替代降壓的優(yōu)先選擇）。

β受體阻滯劑

可以用于年輕的高血壓患者，尤其是有明顯 SNS 激活（如靜息心率＞80次/min），或合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。⒙孕牧λソ叩扰R床情況的患者。

注意：由于對(duì)糖、脂代謝潛在的不良影響，對(duì)于合并糖尿病或代謝綜合征的高血壓患者，β 受體阻滯劑與利尿劑合用需謹(jǐn)慎。

聯(lián)合用藥

對(duì)于2~3級(jí)高血壓患者、CVD高危或已經(jīng)合并CVD的高血壓患者或單藥治療無(wú)效的患者，可啟動(dòng)聯(lián)合治療。推薦 ACEI/ARB 與二氫吡啶類鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用；也可以采用β受體阻滯劑聯(lián)合二氫吡啶類鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑；對(duì)于舒張壓和心率均升高的患者，可以選擇β受體阻滯劑與 ACEI/ARB 聯(lián)用。

注意：不推薦ACEI與ARB聯(lián)合使用。

如何進(jìn)行生活方式的干預(yù)

強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是降壓治療的基礎(chǔ)，無(wú)論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式。生活方式干預(yù)包括以下方面：

限制鈉鹽（食鹽總量<6 g/d）并增加富含鉀離子的食物（如新鮮水果、蔬菜及豆類）攝入，減少飽和脂肪及膽固醇攝入；

控制體重（BMI<24 kg/m2，男性腰圍<90 cm，女性腰圍<85 cm）；

戒煙并遠(yuǎn)離二手煙；

限制飲酒（酒精攝入量男性<25、女性<15g/d）；

進(jìn)行體育鍛煉（如步行、慢跑、騎車、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間＞30 min/d，5~7 次/周）；

減輕精神壓力。

END

供稿 | 藥劑科喬永軍

編輯 | 魏馨

初審 | 張暉

復(fù)審 | 李偉琳

終審 | 陳水懷

（部分圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)告知?jiǎng)h除）